首都医科大学附属北京天坛医院

在临床中发现很多患者在相同的方案下血糖忽高忽低，那么这些都是什么原因呢？分析有几下几种可能，一是患者的饮食，不固定。吃的东西可能忽多忽少。这个是非常重要的一个原因，所以糖尿病的饮食要定时定量，少量多餐好均衡饮食，这是非常重要的。第二个，还跟患者的病程和胰岛功能有关，胰岛功能越差，病程越长，那么她血糖波动的机会也是越多的，无论是口服药胰岛素都会波动非常大。所以跟病情有关系。第三个可能就是治疗方案的选择，我们对于病程长，病情重的患者我们还是要尽量选择低血糖风险低的药物，或者是它的作用更加的平稳，包括胰岛素也是我们尽量选择起效快，作用持续时间短的这种低血糖风险更低的药物。尤其是一型糖尿病，胰岛功能这个非常差，胰岛素绝对缺乏的，那么表现的尤为突出，有的时候胰岛素加一个可能就非常低，减一个就非常高，所以血糖波动，一个是饮食因素。还有就是病程和胰岛功能还有药物方案，如果说胰岛功能不好，血糖或波动特别大，那么我们要一个是少量多餐，再一个我们尽量选择血糖平稳的一些降糖药物或胰岛素，另外我们增加剂量的时候也要从小量逐渐增加缓慢增加，避免低血糖的发生。

糖尿病引起脑梗塞的原因是什么呢？我们知道糖尿病它的并发症之一就是大血管并发症。糖尿病的时间长了以后呢，尤其病程超过五年，十年的多数会合并，各种各样的并发症，很多病人那是因为脑血管病就诊的时候才发现是有糖尿病的，那么糖尿病为什么会引起脑梗塞呢？因为我们这血糖增高以后，尤其是餐后血糖增高，它会导致血管内皮的损伤。一些炎性因子反应都会增加。导致血管内皮损伤，内皮损伤以后会导致一个斑块的形成，这个斑块就是导致栓塞的一个非常主要的原因，这个如果说斑块脱落，以后就会形成一个血栓。如果这血栓堵塞的脑血管，就形成一个脑梗塞。这是一个原因，还有一个因为糖尿病是一个代谢性疾病，它除了血糖增高以外它还会高血脂，那么高血脂最主要的成分就是LDL-C低密度胆固醇的增高。那么低密度胆固醇也是导致动脉粥样硬化的一个非常重要的原因，它也是可以导致血管内皮下的损伤，形成了一个斑块，如果斑块脱落，也是形成血栓。所以说糖尿病人多数会有一个高值血症，低密度蛋白的增高，也是增加脑梗塞的一个原因。再有一个糖尿病人还很容易形成一个血压的增高，因为糖尿病合并高血压的比例最具具统计，超过一半以上的人群都是合并高血压的。即使他以前血压正常，如果他得了糖尿病以后血压增高的几率也是非常高的，血压高也是一个脑梗塞的一个危险因素，所以说如果有糖尿病，本身就是很容易得脑梗塞的，如果再合并高血脂，高血压，那么就是危险因素是明显增多，那么脑梗塞的情况会明显加剧，那么这些都是引起脑梗的一个原因。

糖尿病人在血糖高的时候都有什么感觉呢？多数人会有嗯口干、乏力呀，有的人还有头晕，看东西模糊呀这些症状。还有的人会有皮肤瘙痒，有的人尤其女性血糖一高就是外阴瘙痒，就是外阴痒得很厉害，或者皮肤也很痒，这些一些接种啊，这些都易有疖肿。还有就是排尿增多。尤其夜尿增多，口干口渴，夜里起夜次数增加，还有的人会有什么感觉呢？就是排尿以后便池附近都是粘的粘脚，这也是血糖高或者尿糖高的一个表现。另外还容易饥饿，因为选完高了以后，它这个能量这个消耗，这个因为糖从尿里排出去了，会有一个饥饿感，挨饿吃特多，老是觉得饿，而且血糖越高饿越，越饿就是他的血糖也是越高，就是恶性循环，所以而且越吃的话，他血糖也会更高，所以它有一个这么一个恶性循环的。如果时间长了，那么体重就会逐渐降低了会瘦会消瘦，吃的还多，体重还下降，乏力没有精神，这这些都是血糖高的一些感觉，而且也容易出汗，心慌，有的人还有这种感觉，而且还特别容易就是餐前低血糖，也容易两餐之间有一种、心慌、出汗、手抖的这些感觉，这些都是有的，所以如果有这些情况，要及时查个血糖，要高了及时调整药或胰岛素的剂量，使得血糖尽量在达标的一个范围。

为什么有的患者血糖空腹高餐后低？就是空腹比餐后还要高呢？这有两种可能，一种是在没用药之前空腹就比餐后高，那么糖尿病患者多数是餐后比空腹更高，但是也有是空腹比餐后高的，就是说他肝脏输出受损更严重，跟它的发病的机制有点关系，如果说以肝糖输出受，这个更严重的话，他就表现为空腹是更高的，还有一个就是根据他的这个用药的问题，有的病人比如说她选用的药物都是以降餐后血糖为主的药物。那么餐空腹可能就会容易高。有跟她的病程有关系，比如说他病程长了，他原来空腹不高，后来餐后也会更增高，所以说明他空腹越高他胰岛功能也是越差的。所以说我们在治疗的时候。我们还要根据他的空腹和餐后，哪个更高来选择是降空腹的药物还是餐后的药物，如果说空腹高，那么我们可以选一些长效的，能够降空腹的药物。如果说餐后更高，那么我们就选择降餐后为主的药物，所以我们在根据他的血糖来选择适合他的一些药物，达到他的空腹餐后都达标的一个程度。

糖尿病如果需要胰岛素治疗，一天打几次胰岛素呢？这个就切入到胰岛素的治疗方案和胰岛素的种类。一般来说如果说患者需要打胰岛素了，口服药就是激发失效或者控制不达标，启用胰岛素治疗的时候，我们有几个方案，一个最简单的。晚上打一个基础胰岛素，也就是说长效胰岛素睡前打，然后白天口服药，这个适合于就是病情比较轻中度的不是很重的糖尿病可以这样。第二种方法一天打两次预混胰岛素，比如门冬30、乐25、乐50，或者70/30这种胰岛素就是混合的，一天可以打两次早餐前晚餐前注射再联合口服药，这是一个方案，适合一中等或者是重一些的糖尿病，但是又需要上班，需要方便一点的方案就是一天打两次就可以了，在联合口服药，还有一种就是胰岛素四次就是三餐前打短效，睡前打长效，那么这种就是四次胰岛素强化治疗。这个四次的话，更符合人的生理的胰岛素分泌模式，也叫胰岛素强化治疗，而且疗效应该是最好的，因为它就是符合生理模式，但是就比较麻烦，一定要打四次。这可能很多人很难坚持，适合于病情比较重的或者是短期需要强化需要进行，比如手术或者是要衽妊娠要分娩，或者就是说就是打两次或者一次胰岛素效果不好的或者是胰岛功能非常差。血糖波动特别大的人群可能都要采取这种胰岛素四次的治疗方案，因此胰岛素一天打两几次，是要根据他病情。和这个患者的依从性来打几次能够坚持，医生来给患者选用一种不同的治疗方案。

胰岛素抵抗怎么检查呢？怎么能确定自己是否有胰岛素抵抗呢？这个我们主要是通过抽血来化验胰岛素或者c肽的水平。因为我们知道胰岛素抵抗是二型糖尿病发生和发展的一个非常重要的一个因素，很多疾病也会导致胰岛素抵抗，比如说肥胖，代谢综合症！或者女性患者的多囊卵巢综合症，咱们这些疾病它都有一个胰岛素抵抗，胰胰岛素抵抗时间长了会导致二型糖尿病的一个发生。那么确定是否有胰岛素抵抗的时候，我们可以做一个胰岛素c肽释放实验，做的方法呢跟糖耐量试验的方法是一样的，但是查的内容是胰岛素，做一个基础胰岛素，然后喝糖水，复合以后再做30分钟、60分钟和120分钟的胰岛素的水平。那么最简单的做一个基础胰岛素和空腹抽血的时候，测一个胰岛素的水平，就知道如果胰岛素水平非常高，高过正常值的两倍三倍以上，那么可能就是存在胰岛素抵抗了。这时候我们可以通过运动、减肥、或者一些药物来改善胰岛素抵抗。