首都医科大学附属北京天坛医院

糖尿病的运动治疗在糖尿病的管理中占有非常重要的地位，尤其对肥胖的二型糖尿病人运动可以增加胰岛素的敏感性。而且有助于控制血糖和体重，根据年龄、性别、体力、病情有没有并发症以及既往的运动情况。在医生指导下开展一个有规律的适合的运动，并且应该循序渐进长期坚持。如果久坐的时候应该每隔30分钟进行一次短暂的身体活动。建议每周有150分钟左右的中等强度的运动，运动前后要监测血糖，运动量大或激烈运动时候建议病人调整食物及药物。或者适当的加餐避免发生低血糖，对于一型糖尿病人为避免血糖波动过大体育锻炼建议在餐后进行，餐后半小时或一小时以后。对于血糖大于14到16号毫摩每升的近期频繁发作低血糖，或者血糖波动比较大的有糖尿病急性并发症和严重心脑肾、眼睛，肾脏等慢性并发症等患者暂不适宜这个运动，等这些病情稳定以后那么再进行运动，但是大家运动一定要就是坚持，选择一个适合自己的强度的和规律的要坚持，持之以恒这样呢才能够达到一个运动治疗的一个目的。

糖尿病饮食控制的原则是什么呢？糖尿病我们知道饮食控制是药物治疗的一个基础，总的原则是确定合理的一个总热量摄入。合理均衡的分配各种营养物质，恢复并维持理想的体重。合理控制总热量就是控制总热能量的摄入，对于体重低于理想体重的，或者儿童孕妇哺乳期妇女或者有消耗性疾病的能量摄入可以适当的增加10%到20%。肥胖的要这个减少5%到10%左右。然后我们根据我们的平时的活动，这个轻中重体力劳动再给予这个根据热卡来计算，比如说轻体劳动是30到35卡每公斤体重，中的体力是35到40，重体力是40千卡以上。营养物质分配应该保证碳水化合物的摄入，膳食中的碳化合物供给量应该占总热量50%到60%，一般成人每日主食摄入量是250到400克，肥胖者可以控制在200到250克。应该选择低升糖指数的食物，有利于血糖控制和控制体重。应该限制的单双糖的摄入，适当的摄入糖醇和非营养性甜味剂。蛋白质的摄入在总热量的是15%到20%。脂肪摄入是占总热量的25%到30%，另外还有合理这个餐次的分配确定了每日的总摄入量，热量以后还有这个碳水化物蛋白质脂肪的组分以后然后分餐，每日可以分三餐比如说早晨一两，中午晚上各二两或者每三餐各一两这种模式，少量多餐定时定量规律饮食。这个就是总的饮食的一个原则。

糖尿病综合控制目标都有哪些呢？我们现在临床要求糖尿病的管理是综合管理，不单单是控制血糖，血糖达标以后我们还要观察它是不是其他的指标也合格，只有这样的话才能够有效的预防糖尿病的并发症，首先我们是看血糖的控制目标，那么各大指南尤其中国的指南的建议糖尿病控制在空腹血糖4.4到7.0，也就是说简单记得话7以下6到7之间。还有就是餐后血糖或者是非空腹血糖，建议小于等于十毫摩每升，还有就是糖化血红蛋白是小于7%，那么这个达到了，就算血糖达标了。那么除了血糖达标以外，我们还强调血压，血脂，体重这些指标，那么血压我们建议糖尿病患者尽量达到小于一百三八十毫米汞柱。还有就是血脂，血脂包括两个方面，一个是这个胆固醇高密度脂蛋白，高密度脂蛋白因为它是一个好的胆固醇，它是有心脏保护的作用的。这个建议男性大于1.0女性大于1.3。还有就是低密度脂蛋白，低密度的脂蛋白的就是ldlc这个我们一般人群糖尿病患者要求小于2.6毫摩每升。而是指的是那没有合并动脉粥样硬化的，如果合并动脉粥状硬化建议小于1.8毫摩每升。甘油三酯建议小于1.7毫摩每升，这就是血脂算达标了，然后还有体重指数，体重指数我们建议是小于24是算这个控制达标。还有就是尿微量白蛋白肌酐比，男性小于22女性小于31。或者是尿白蛋白排泄率小于20微克每分钟这也算达标。另外这些是血糖，血压，血脂，体重指数，还有尿白蛋白肌酐比值，还有就是一个有氧活动，建议每周大于等于100和50分钟，这些都达到了以后才能够有效预防糖尿病的并发症。

糖尿病视网膜病变是如何分期的呢？我们知道在病程超过十年的糖尿病患者中常常合并成度不等的糖尿病视网膜病病变，也是失明的主要原因之一。现在临床上将糖尿病视网膜病变分为两大类六期，一期主要指的是微血管瘤有小的出血点，二期出现硬性渗出。三期是出现棉絮状软性渗出，四期呢有新生血管形成有玻璃体积血。五期有纤维血管的增殖，玻璃体积化。六期是有牵拉性视网膜脱离而失明。那么上边我们说的前三期它是非增殖期网络病变，那么4到6期为增殖期视网膜病变，那么当出现增殖器网膜病变的时候往往就只对有新生血管形成。这时候很临床上可能我们就要做激光治疗了，常常伴有糖尿病肾病和神经病变，所以我们糖尿病视网膜病变是分为这么六期的。两大类第一大类就是前三期，第、第二大类就是后三期，后三期就是增殖期网络病变，往往要需要做激光治疗，否则的话会容易有失明，出血失明的危险。

糖尿病肾病是如何分期的呢，目前糖尿病肾损害临床一般分为五期，第一期就是为糖尿病的肾病的初期。这一期就是肾小球超滤过率是这一期的最突出的一个特征，肾体积是增大的肾小球入球小动脉扩张肾血血浆流量增加。肾小球内压增高，肾小球滤过率明显升高。二期是肾小球毛细血管基底膜增厚以及细膜机制轻度增宽，尿蛋白排泄率这个时候多数正常可以有间断的增高。就是比如运动以后应激以后可以增高，所以这时候临床可以看到，有的时候会有一些微量白蛋白尿的一个增高肾小球滤过率是轻度增高的。三期就是早期糖尿病肾病期。肾小球基地膜增厚以及细磨基质增宽明显，小动脉壁出现玻璃样变，出现持续微量白蛋白尿，尿微量白蛋白是在20到200微克之间。肾小球滤过率仍然高于正常或者是正常的，四期就是临床糖尿病肾病期了，肾小球病变更加严重，部分肾小球硬化，有灶状肾小球肾小管的萎缩，以及间质纤维化。尿蛋白是逐渐增多的，这时候尿微量白蛋白一般都是大于200，相当于尿蛋白总量大于24小时大于0.5克。肾小球滤过率是下降的，可以伴有水肿和高血压，肾功能是逐渐减退的，还有病人会表现为肾病综合征。五期就到了尿毒症区了，多数肾单位闭锁。尿微量白蛋白是降低的血肌酐升高血压升高。

在糖尿病的治疗过程中，哪些人是适合应用胰岛素治疗的呢？这个也牵扯到一个胰岛素的适应症。那么目前胰岛素的适应症肯定是一型糖尿病是绝对的适应症，就是因为一型糖尿病是终身需要胰岛素治疗的。那么在二型糖尿病患者中适合胰岛素主要的都有哪些情况呢？一个是各种严重的这种急性或慢性并发症，比如它出现一个酮症酸中毒或者高渗昏迷，或者严重感染。这些肯定也是需要胰岛素治疗的，或者慢性并发症，比如说大血管并发症，肾脏病变，肾功能不全，眼底病变眼中的这种眼底病变。还有什么糖尿病足，严重的神经病院都是需要胰岛素治疗的。还有就是说他要进行手术，手术这个围手术期也是需要胰岛素治疗的，还有就是说妊娠和分娩，如果她怀孕了，以后那么只能打胰岛素，不能够吃口服药。还有就是发病比如说刚发病的病，血糖非常高，不能够鉴别是一型和二型，而且是消瘦的病人的话也是先建议启动胰岛素治疗。如果是新诊的二型糖尿病，伴有明显的高血糖，血糖非常高，比如在15以上20以上或在糖尿病症中没有明显的诱因，出现体重显著下降，也是适合胰岛素治疗的。还有就是说他虽然是二型糖尿病，但是由于病程比较长，β细胞功能明显的减退。这个时候也表现为一个继发的口服药失效，也是需要胰岛素治疗的，还有就是某些特殊类型糖尿病，比如说胰腺炎，反复胰腺炎以后的血糖的增高，还有就是比如说内分泌疾病垂体瘤、肢端肥大症。那么这种造成的一个特殊类型糖尿病，也是需要胰岛素来治疗的。